Comunicado de Efeito Adverso

Cosmético - Profissional/Consumidor

Notificação de:(*)
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#Para selecionar ambos segure shift

O cosmético suspeito de efeito adverso é de uso:(*)
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EFEITO ADVERSO

Efeito adverso é um resultado que ocorre durante ou após o uso de um cosmético.

Nome da pessoa que sofreu o efeito adverso:
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Sexo:
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Data de Nascimento:
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Nome do cosmético que causou o efeito adverso:
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Lote:
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Frequência de uso:
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Região de aplicação do produto:
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Início de Uso: DD/MM/AAAA*:
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Início da suspeita do efeito adverso: DD/MM/AAAA*:
/ / Invalid Input

Descreva resumidamente o efeito adverso:
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É a primeira vez que usa este produto?
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Utilizou outro produto na área afetada juntamente com o produto em questão?
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Em caso afirmativo, qual produto utilizado juntamente com o produto em questão?
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DESVIO DA QUALIDADE

Qualquer alteração observada como cor, odor, sabor, turvação que possa ter relação com o efeito adverso.

Nome do cosmético:
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Lote do cosmético:
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Data de Validade:
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Nome/endereço:
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Descrição do desvio de qualidade:
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